«Постоянно совершенствуются»: академик РАН — о прогрессе вспомогательных репродуктивных технологий

25 июля 1978 года в английском Олдеме родился первый в мире ребёнок, зачатый методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Спустя девять лет этот эксперимент был повторён в СССР на базе современного ФГБУ НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. В интервью RT директор Центра академик РАН, доктор медицинских наук Геннадий Сухих рассказал, как развивались на протяжении последних десятилетий вспомогательные репродуктивные технологии, от каких факторов зависят шансы на успех процедуры ЭКО и какие новые научные методики появились в репродуктологии. Учёный также объяснил, зачем исследователи проводят опыты с получением моделей эмбрионов из стволовых клеток человека.

• Gettyimages.ru
• © SEBASTIAN KAULITZKI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

— Геннадий Тихонович, 25 июля в 1978 года в английском городе Олдем родился первый ребёнок, зачатый в результате искусственного оплодотворения (ЭКО). Насколько за прошедшие десятилетия выросла результативность ЭКО, какой показатель в мире и России?

— Начну с того, что в СССР первая процедура ЭКО, увенчавшаяся рождением ребёнка, была проведена в феврале 1986 года на базе ФГБУ НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Сейчас этот ребёнок уже взрослая женщина, которая сама стала мамой и воспитывает сына.

С этого момента прошло меньше 40 лет, но вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) успели стать популярным способом преодоления бесплодия, а программы ЭКО прочно вошли в клиническую практику. Если на первых порах процедура ЭКО приводила к наступлению беременности в единичных случаях, сегодня этот показатель составляет в среднем около 35%. Также есть программы с переносом ранее замороженного эмбриона, эффективность которых может в среднем превышать 40%. Шансы на успех в этом случае выше, потому что организм женщины успевает восстановиться после процедуры забора яйцеклеток. Многое зависит от параметров здоровья и возраста супругов: чем они старше, тем ниже шансы на успех.

— При каких патологиях и проблемах показана процедура ЭКО?

— Проведение программ ЭКО показано при отсутствии наступления беременности на фоне регулярной половой жизни, парам с различными генетическими нарушениями, неоднократными невынашиваниями в анамнезе, пациенткам с противопоказаниями к вынашиванию беременности. В последнем случае ЭКО сочетается с программой суррогатного материнства.

Среди наиболее распространённых причин, приводящих к необходимости проведения программ ЭКО, следует выделить непроходимость маточных труб у женщин, а также мужское бесплодие.

• Gettyimages.ru
• © Monkey Business Images

Большую роль играет тренд на планирование беременности в старшем репродуктивном возрасте, который сейчас достаточно популярен в обществе. Пациентки, которые откладывают рождение ребёнка на поздний возраст, имеют более высокий риск бесплодия. Фертильность значительно снижается после 32 лет, а ВРТ не могут гарантировать рождение здорового ребёнка или полностью компенсировать бесплодие, связанное с возрастным фактором.

— Известно, что для рождения ребёнка часто требуется несколько попыток ЭКО, всегда ли можно рассчитывать на успех в итоге?

— В каждом отдельном случае необходимое количество попыток зависит от анамнеза супружеской пары. Например, у пациенток старшего репродуктивного возраста не всегда удаётся получить долгожданную беременность при проведении первой программы ЭКО. 

В некоторых случаях у женщин с истощением овариального резерва или у мужчин с тяжёлыми нарушениями сперматогенеза проведение программ ЭКО с использованием своего генетического материала может быть нецелесообразным и необходимо переходить к программам с донорскими гаметами (половыми клетками. — RT). Однако новые научные разработки, которые активно развиваются и внедряются, дают шанс стать родителями супружеским парам, которые уже отчаялись и не верили в положительный исход.

— Насколько возраст, хронические заболевания и тому подобное влияют на результативность ЭКО? Какие из этих факторов играют самую важную роль?

— Как я уже упоминал, ключевым фактором является возраст женщины. Например, эффективность программ ЭКО у пациенток старше 40 лет не превышает в среднем 11%. Нарушения сперматогенеза также серьёзно ограничивают эффективность программ ЭКО. На бесплодие, связанное с мужским фактором, приходится порядка 45% случаев. Заболевания щитовидной железы, болезни почек, воспалительные заболевания органов малого таза, аутоиммунные заболевания, нарушения гемостаза — все эти состояния также могут препятствовать не только наступлению беременности в программах ЭКО, но и вынашиванию. Именно поэтому важно ведение такой беременности в условиях многопрофильной клиники, а также подготовка женщин к программам ЭКО узкопрофильными специалистами, обладающими передовым опытом подготовки женщины с экстрагенитальной патологией (патологией, обостряющейся во время вынашивания ребёнка. — RT) к беременности.

— Есть мнение, согласно которому в результате ЭКО рождается повышенный процент детей с отклонениями в развитии, детей-инвалидов. Так ли это?

— Это ошибочное мнение. Многочисленные научные исследования не выявили серьёзных дефектов в состоянии здоровья детей, рождённых вследствие применения ЭКО, по сравнению с популяционной нормой.

• Gettyimages.ru
• © Westend61

— Даже собственный эмбрион является для организма женщины генетически чужеродным, не говоря о чужом эмбрионе в случае суррогатного материнства. Какие биологические механизмы мешают отторжению эмбриона материнским организмом? И можно ли их искусственно усиливать, чтобы повысить шансы на успех попыток ЭКО?

— Наши иммунные механизмы сформированы эволюцией так, чтобы обеспечивать биологическое сохранение вида, то есть направлены на рождение здорового потомства. Во время естественных репродуктивных процессов только 20—35% оплодотворений яйцеклеток приводит к вынашиванию ребёнка. В большинстве случаев зародыши удаляются из организма женщины на очень ранних стадиях беременности в результате самопроизвольных выкидышей. Таким образом осуществляется биологический отбор наиболее жизнеспособных эмбрионов.

Чтобы беременность не прервалась на самом раннем этапе, в момент оплодотворения в матке должны быть идеальные иммунные условия — врачи называют этот период «имплантационное окно».

Во многом вероятность наступления беременности зависит от того, насколько у родителей совпадают гены, кодирующие выработку антигенов HLA-комплекса (Human Leukocyte Antigen). Эти антигены присутствуют во всех клетках, но прежде всего в лейкоцитах, они отвечают за то, как организм отличает свои белки от чужеродных. Парадокс, но чем больше совпадают эти антигены у супругов, тем выше вероятность отторжения эмбриона. И наоборот, чем выше различия в антигенах матери и плода, тем выше шансы на нормальный ход беременности.

Учёным удалось разгадать этот парадокс — дело в том, что на ткани трофобласта (наружный слой клеток зародыша. — RT) присутствуют дополнительные антигены, защищающие эмбрион от иммунной атаки материнского организма. Если у супружеской пары есть более двух одинаковых участков генома, отвечающих за выработку HLA-антигенов, количество таких «защитных» антигенов у зародыша резко снижается из-за генетического сходства с организмом матери. Сейчас существует довольно эффективная методика решения этой проблемы: организм женщины иммунизируется лимфоцитами мужчины во время подготовки к ЭКО.

• Изображение эмбриона человека в возрасте шести недель
• Gettyimages.ru
• © SCIEPRO

— Насколько точно удаётся врачам выявлять генетические аномалии у эмбрионов, выращенных в лабораторных условиях для ЭКО?

— Сделать это удаётся далеко не всегда, поэтому совершенствование технологий генетического тестирования эмбрионов на этапе подготовки их к переносу в организм женщины — крайне важная задача. Однако уже сейчас генетическое тестирование эмбрионов позволило не только значительно повысить эффективность лечения различных форм бесплодия, но и усовершенствовать профилактику рождения детей с различными генетическими нарушениями.

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-А) позволяет в большинстве случаев предотвратить рождение детей с хромосомными нарушениями в рамках вспомогательных репродуктивных технологий, а также в разы повысить частоту наступления беременности у пациенток старше 35 лет.

Существуют разные методики проведения ПГТ, но, например, использование высокопроизводительного секвенирования следующего поколения (NGS) даёт результаты с точностью более 99%.

— Отличается ли процесс вынашивания при ЭКО от обычной беременности? С какими проблемами, возможно психологического характера, сталкиваются женщины, сделавшие ЭКО, и как их можно решить?

— После отмены специальной поддерживающей терапии такая беременность ничем не отличается от естественной беременности. Именно поэтому очень многие женщины, забеременевшие с помощью ЭКО и получившие результаты первого скрининга, начинают наблюдаться у врача по месту жительства. При этом напомню, что невозможность рождения ребёнка в семье — одна из самых тяжёлых хронических психотравмирующих ситуаций для супругов. Стресс, в свою очередь, способен вызывать бесплодие. Эти механизмы пока до конца не изучены, хотя в целом понятно, что они обусловлены действием гормонов стресса на уровне коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза на органы репродуктивной системы. То есть образуется замкнутый круг, при котором стресс на фоне бесплодия может ещё больше снижать репродуктивный потенциал женщины или мужчины.

• Gettyimages.ru
• © Catherine Delahaye

Даже когда долгожданная беременность уже наступила, начинаются новые испытания и тревоги для супружеской пары. Это и проблема невынашивания беременности, и страхи за рождение ребёнка с пороками развития. Ведение такой беременности может облегчить участие грамотного психолога. Если беременность наступила с использованием донорских гамет, то после рождения ребёнка внутри семьи также может возникнуть определённый психологический дискомфорт.

— Какие новые технологии есть сегодня в распоряжении врачей-репродуктологов, помимо ЭКО?

— Вспомогательные репродуктивные технологии постоянно совершенствуются. Например, сегодня стала возможна и доступна криоконсервация яйцеклеток для создания банка собственных ооцитов с целью их последующего использования в программах ВРТ. Такие программы получили название «отсроченное материнство». Есть методики, позволяющие сохранить репродуктивный материал, включая даже яичниковую ткань для последующей трансплантации, на время лечения онкологических заболеваний.

Удаётся помогать женщинам без маточных труб — для этого применяются методики сокультивирования эмбрионов пациентов с внеклеточными везикулами фолликулярной жидкости. Современные методики позволяют также проводить дополнительную неинвазивную диагностику качества эмбриона и даже его плоидного статуса по профилю молекулярно-биологических маркеров среды, в которой культивируется зародыш.

Все эти технологии применяются в нашем центре. Например, взаимодействие с сотрудниками других отделений, в том числе с андрологами и хирургами, позволяет добиваться рождения генетически родных детей у мужчин с единичными жизнеспособными сперматозоидами, полученными в результате малоинвазивных хирургических манипуляций.

— 15 июня 2023 года стало известно, что учёные впервые создали синтетические копии человеческих эмбрионов на основе стволовых клеток — эти зародыши были уничтожены до наступления возраста 14 дней. Чем могут быть полезны такие исследования?

— Сейчас в мире наблюдается бурный рост исследований с применением стволовых клеток. Эти клетки обладают плюрипотентностью, то есть способны дифференцироваться и давать начало различным типам клеток организма.

• Gettyimages.ru
• © MoMo Productions

Созданные учёными эмбрионы достигли начала стадии развития, известной как гаструляция: зародыши не имеют бьющегося сердца или зачатков мозга, но обладают клетками, которые дают начало развитию плаценты и самому эмбриону. Такие эмбрионы могут использоваться для изучения эмбриональных процессов in vitro, например, для исследования причины гибели эмбрионов в естественных условиях. Они также могут стать важным источником информации о последствиях генетических заболеваний.

— Где начинается та территория, на которой учёные уже не могут проводить эксперименты и вести работу из соображений этики, если говорить о репродуктивных технологиях?

— К сожалению, развитие технологий с использованиемстволовых клеток во многом затруднено именно из-за этических проблем. Очевидно, что любые манипуляции должны проводиться лишь в терапевтических целях, а не для усиления или селекции каких-то признаков. Медицина служит человеку, избавляя его от болезней страданий, продлевая жизнь. А репродуктивные технологии помогают человеку реализовать его важную потребность — иметь собственное потомство.

Источник